Прим. др Драган Томић1; др Милан Поповић1; др Марко Лугоња1; др Лазар Шкељић1; др Срђан Крејић1

Приказ случаја

УВОД

Апсцеси јетре представљају гнојом испуњене колекције локализоване унутар јетреног паренхима. Апсцеси јетре не представљају уобичајну патологију јетре и сматрају се поприлично ријетком дијагнозом у развијеним земљама, према томе ријетко се диференцијално дијагностички размишља у наведеном правцу. Доступност ултразвучне дијагностике је значајно допринијела раној и адекватној дијагнози апсцеса јетре. Постоји неколико опција у терапијском збрињавању јетрених апцеса, који поред антибиотске терапије укључују интервентне радиолошке процедуре (перкутане дренаже) и хируршко лијечење.

ПРИКАЗ СЛУЧАЈА

Педесетосмогодишњи мушкарац се јавио у Ургентни центар Универзитетског клиничког центра Бања Лука са тегобама у виду опште слабости и малаксалости, болова у стомаку, неразговјетног говора и отежаног кретања. Према анамнестичким подацима тегобе су почеле четири дана прије јављања у Ургентни центар. Такође, анамнестички се сазнаје да је пацијент дијабетичар на оралној терапији, хипертоничар, пушач који конзумира 3 кутије цигарета дневно и повремено конзумира алкохол. Клиничким прегледом пацијента констатује се да је пацијент свијестан, афебрилан, уредног аускултаторног налаза над срцем и плућима, палпаторно болног абдомена у горњем десном квадранту и палпабилне ивице јетре 3 цм испод десног ребарног лука.

Пацијент је лабораторијски и радиолошки обрађен, гд‌је се у лабораторијским налазима евидентира висока гликемија (ШУК: 23 mmol/L), повишене вриједности трансаминаза (АСТ: 158 ИУ/Л; АЛТ 313 ИУ/Л), повишене вриједности Ц-реактивног протеина (ЦРП 117 мг/Л), леукоцитоза 21 x 109/Л. Ултразвучним налазом се констатује минорна количина слободне течности перихепатично.  Јетра уредног положаја, АП (антерорно-постериорно) величине у медио-клавикуларној линији апроксимативно 18 цм, дифузно повишене ехогености, фокалне лезије нису детектоване..

По пријему започне се антибиотском терапијом, те се учини додатна радиолошка дијагностика. Уради се компјутеризована томографија (КТ) абдомена и мале карлице која опише: у јетри у ВИИ сегменту неправилну, нејасно ограничену гасно-течну колекцију промјера око 11 цм, компатибилна хепатичном апсцесу, неодвојива од регионалне капсуле јетре. Субфренично десно и субхепатично густе течне колекције у блоку са гасним колекцијама.

Постави се индикација за хитно хируршко лијечење. Експлорација абдомена се учини десним субкосталним резом. Приликом отварања перитонеалне шупљине у простору испод десног јетреног лобуса, те десно субфренично евидентира се већа количина гнојне течности која се узоркује за микробиолошку анализу и евакуише. Даљом експлорацијом прикаже се перфорирани апсцес који је локализован у ВИИ и дијелом ВИ сегменту јетре који није јасно демаркиран капсулом од јетреног паренхима, са значајном деструкцијом јетреног ткива. Због немогућности да се учини адекватна хемостаза, те да се адекватно збрину потенцијално оштећени жучни водови, приступи се атипичној ресекцији ВИ И ВИИ сегмента јетре. Ресекција је учињена цламп-црусх техником, а додатна хемостаза је успостављена каутеризацијом аргоном.

Слика 3.
Ресецирани дио ВИ И ВИИ сегмента јетре са апсцесом

Пацијент је постоперативно третиран антибиотском терапијом, водено и електролитно коригован. Даљи постоперативни ток протекао уредно. Микробиолошком културом из узорка гноја узетог интраоперативно изолује се Escherichia цоли. Једанаестог постоперативног дана пацијент је отпуштен на кућно лијечење, задовољавајућег хируршког налаза. На консеквентним контролним прегледима су одстрањени кожни шавови, пацијент доброг општег стања, без клиничких знакова рецидива болести. Егзактан узрок настанка апсцеса је остао непознат.

ДИСКУСИЈА

Апсцеси јетре не представљају чест налаз. Најчешчи узрочници апсцеса јетре су билијарне етиологије. Такође, могу настати хематогеним путем из запаљенских болести цријева, дивертикулитиса, апендицитиса из којих се расијавају путем портног венског система у јетру. Траума, како тупа, тако и пенетрантна може бити узрочник. Међутим, већина апцеса се развија без познатог узрока, то су такозвани криптогени апсцеси.

Фактори ризика за развој јетрених апсцеса укључују: недавне хируршке захвате, дијабетес, алкохолизам и разна имунокомпромитујућа стања.

У развијеним земљама најчешћи патогени који се изолују из апсцеса су Escherichia цоли и Klebsiella spp., док у неразвијеним чест узрочник је Ентамоеба hystolitica.

Често се брза дијагноза поставља ултразвучним прегледом, који је увелико смањио морталитет од пиогених апсцеса јетре са 40% на 10-25% у протекле двије декаде. Контрасни КТ абдомена пружа комплетнију анализу, тако да често ове двије дијагностичке методе комплементују једна другу.

Третман јетрених апсцеса често захтјева мултидисциплинарни приступ који укључује хирурге, интевентне радиологе и инфектологе. Прва линија терапије је антибиотска, првенствено трећа генерација цефалоспорина, флурохинолони и метронидазол. У зависности од величине апсцеса, за апсцесе мање од 5 цм, антибиотска терапија је често довољна. За оне који су већи од 5цм, потребно је размишљати у правцу неког вида дренаже. Развојем интервентне радиологије све чешће се у третману апсцеса изводе ултразвучно вођене перкутане пункције и евакуације. У случају мултилокулираних, мултиплих или перфорираних апсцеса хируршка дренажа је и даље златни стандард терапије.

ЗАКЉУЧАК

Енглеску верзију погледајте овдје!