Прим. др Драган Томић1; др Срђан Крејић1

Приказ случаја

УВОД

Хептоцелуларни карцином је најчешћи тип који је примарно настао у јетри, а настаје из злоћудних хепатоцита. Највећа инциденца је у подручјима југоисточне Азије и неким подручјима Африке, а то су подручја гд‌је је инфекција хепатитисом Б ендемична, такође се јавља код особа са цирозом јетре. Руптуирани хепатоцелуларни карцином се сматра ријетким, те је животно угрожавајуће стање. Најчешћи симптом спонтано руптуираног хепатоцелуларног карцинома је абдоминални бол. Инциденца јављања спонтано руптуираних хепатоцелуларних карцинома у западним земљама је мања од 3%. Док је инциденца у Азији и Африци много већа и креће се у распону од 6% до 25%.(1).

ПРИКАЗ СЛУЧАЈА

Осамдесетдеветогодишњи пацијент хоспитализован у Клинику за општу и абдоминалну хирургију УКЦ РС ради елективног оперативног третмана тумора јетре локализованог у лијевом лобусу јетре. Пацијент комплетно преоперативно обрађен, те прегледан од стране анестезиолога. Првог дана хоспитализације урађени основни лабораторијски налази, гд‌је се у лабораторијским налазима евидентира пад у хемограму: Ер: 3,2 (1е12)/Л; те Хгб: 99 г/Л, остали лабораторијски налази у референтним вриједностима, пацијент нормотензиван 110/80mmHg. Укључена хронична терапија (антихипертензиви, орални антидијабетици), кристалоиди, инхибитори протонске пумпе и К-витамин. Другог дана хоспитализације такође нормотензиван 140/60 mmHg учини се преоперативна припрема цријева, укључени лаксативи (порталак сируп), те ординирана ректална клизма. Трећег дана хоспитализације планиран оперативни захват, пацијент уведен у општу ендотрахеалну анестезију, те се учини медијална лапаротомија и експлорацијом се уочи пуна трбух крви, те се евидентира крварећа туморска промјена лијеве јетре cca 15цм која заузима цијели лијеви лобус јетре. 

Jetra se mobiliše, prikaže se lijevi pedikul koji se okludira. Pristupi se transekciji jetrenog parenhima UZ nožem i “crash clamp” tehnikom uz adekvatno klipsanje i prešivanje elemenata. 

Туморска промјена извађена из абдомена, учињена додатна хемостаза шавима након чега је ресекциона плоха третирана АПЦ и фибринским лијепком. Абдомен лаважиран. Дрениран са два дрена пласираним субхепатично и субфренично, те се абдомен затвори по слојевима. 

Постоперативно пацијент премјештен у Клинику за анестезију и интензивно лијечење ради интензивног праћења. По пријему споји се на инвазивни и неинвазивни хемодинамски и респираторни мониторинг, у току дана се разбуди одвоји од КМВ и екстубира по протоколу, те дише спонтано уз суплементацију кисеоником преко кисеоничне маске, те се постиже задовољавајућа сатурација на периферији. Укључена тројна антибиотска терапија, водно и електролитно се коригује те укључена улкуспротективна, тромбопрофилактичка и остала супортивна терапија. Пацијент се следећег дана премјести у Клинику за општу и абдоминалну хирургију будан, свјестан, хемодинамски и респираторно стабилан. Трећег постоперативног дана урађени основни лабораторијски налази, те се евидентира побољшање хемограма: Ер:3.55 (1е12)/Л; те Хгб: 110 г/Л, албумини нижих вриједности 25г/Л, те се ординирају 20% албумини у дози од 100мл. Такође се понове лабораторијске анализе четвртог постоперативног дана, те су параметри без битнијих промјена вриједности. Свакодневно праћен електролитни статус, те по налазима коригован електролитни дисбаланс. У току хоспитализације лијечен антибиотицима, кристалоидима, улкуснопротективном терапијом, аналгетицима, антихипертензивима, уз надокнаду електролита као и континуирано провођење тромбопрофилаксе. Сеценирање на дренове у континуираном смањењу те се исти одстране седмог постоперативног дана. Осмог постоперативног дана пацијент се отпушта на кућно лијечење стабилан, задовољавајућег хируршког налаза. Оперативна рана уредна, зараста пер примам интентионем, те извађено половина шавова коже. Након 11 дана пацијент долази на контролни преглед доброг општег стања, без тегоба, локално уредног налаза, те се одстрани друга половина шавова коже. Након два мјесеца од оперативног третмана пацијент долази на поновни контролни преглед са патохистолошким налазом, доброг општег стања, те се препоручи преглед онколога, а следећа контрола планирана за три мјесеца са налазом НМР абдомена и АФП.

ДИСКУСИЈА

Хепатоцелуларни карцином је најчешћи примарни малигнитет јетре. Представља шести најчешћи карцином у свијету и трећи водећи узрок смрти од карцинома (2). Спонтана руптура хепатоцелуларног карцинома са интраперитонеалним крварењем потенцијално је животно опасна компликација. Хепатоцелуларни карцином је одговоран за 15% спонтаног хепатичног крварења у подручјима са високе преваленце овог карцинома (3). Механизам који доводи до спонтане руптуре тумора још увијек није у потпуности познат. Фактори као што су димензије тумора, субкапсуларна локација, некроза тумора, локално повећање туморског притиска, ерозија крвних жила, портална хипертензија, коагулопатија и претходна васкуларна озљеда могу допринијети руптури HCC-a.(4).

Руптура јетре је трећи узрок смрти у HCC након прогресије тумора и затајења јетре. Фактори ризика за спонтану руптуру HCC су цироза, хипертензија, екстрахепатична инвазија, асцитес и маса јетре већа од 5 цм (5).

Не постоји јединствена смјерница за лијечење пацијената са руптурираним HCC. Третман је уопштено персонализиран за одређену особу. Лијечење се састоји од конзервативног лијечења, ТАЕ/ТАЦЕ, ресекције јетре или комбинације ТАЕ/ТАЦЕ и ресекције јетре (5).

ЗАКЉУЧАК

Спонтано руптуирани хепатоцелуларни карцином су ријетке и по живот опасне компликације хепатоцелуларних карцинома. И ако је водећи симптом абдоминални бол код спонтано руптуираних хепатоцелуларних карцинома, у нашем приказу случаја преставили смо спонтани налаз при елективном оперативном захвату крварећи тумор лијевог лобуса јетре. Учињена је ресекција јетре – лијева хемихепатектомија и одстрањен поменути тумор, овом процедуром постигнуто је заустављање крварења, превениран хеморагијски шок, те учињен ултимативни  циљ а то јр ресекција јетре и одстрањење тумора.

Енглеску верзију погледајте овдје!

1. Sahu SK, Chawla YK, Dhiman RK, Singh V, Duseja A, Taneja S, Kalra N, Gorsi U. Rupture of Hepatocellular Carcinoma: A Review of Literature. J Clin Exp Hepatol. 2019 Mar-Apr;9(2):245-256. doi: 10.1016/j.jceh.2018.04.002. Epub 2018 Apr 26. PMID: 31024207; PMCID: PMC6476943.
2. Waller LP, Deshpande V, Pyrsopoulos N. Hepatocellular carcinoma: A comprehensive review. World J Hepatol. 2015 Nov 18;7(26):2648-63. doi: 10.4254/wjh.v7.i26.2648. PMID: 26609342; PMCID: PMC4651909.
3. Srinivasa S, Lee WG, Aldameh A, Koea JB. Spontaneous hepatic haemorrhage: a review of pathogenesis, aetiology and treatment. HPB (Oxford). 2015 Oct;17(10):872-80. doi: 10.1111/hpb.12474. Epub 2015 Aug 7. PMID: 26252245; PMCID: PMC4571754.
4. Lai EC, Lau WY. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma: a systematic review. Arch Surg. 2006 Feb;141(2):191-8. doi: 10.1001/archsurg.141.2.191. PMID: 16490898.
5. Sandomenico F, Arpaia V, De Rosa F, Catalano O, Buonaiuto RA, Notarangelo M, Iovino M, Giovine S, Brunetti A, Scaglione M. Spontaneously Ruptured Hepatocellular Carcinoma: Computed Tomography-Based Assessment. Diagnostics (Basel). 2023 Mar 7;13(6):1021. doi: 10.3390/diagnostics13061021. PMID: 36980330; PMCID: PMC10047024.